France – En cas de symptômes climatériques au cours de la ménopause, tous les facteurs de risque, le moment de l’initiation du THM et le type de THM doivent être soigneusement pris en compte avant d’envisager un traitement. Pré Geneviève Plu Bureau, professeur de gynécologie médicale et docteur en biomathématiques (Hôpital Cochin, Paris) lors d’une séance intitulée « THM et risques cardiovasculaires. Où serons-nous en 2024 ? », lors du colloque Santé Femmes à Paris.

Périménopause et ménopause : risque cardiovasculaire important

Même si les femmes françaises craignent le plus le cancer du sein, ce sont les maladies cardiovasculaires qui les tuent le plus. Ce risque, notamment le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’infarctus du myocarde, augmente significativement après 65 ans. Ainsi, pendant la périménopause et la ménopause, il est essentiel de surveiller les facteurs de risque cardiovasculaire. Plus de 80 % des femmes en auront au moins deux après 45 ans.

Dans un tel contexte se pose la question du traitement hormonal substitutif et du risque cardiovasculaire chez la femme ménopausée. « Les femmes souffrant de bouffées vasomotrices ont un risque coronarien très élevé par rapport aux autres. Six bouffées de chaleur par jour sont associées à un risque significativement accru d’événements cardiovasculaires », explique la professeure Geneviève Plu-Bureau.

Le risque cardiovasculaire varie en fonction de l’âge auquel survient la ménopause.

Et n’oubliez pas que les facteurs de risque cardiovasculaire évoluent de manière négative chez les femmes. « Après un certain âge, l’obésité augmente, plus que chez les hommes, tout comme l’hypertension artérielle : une femme sur deux en souffre. Nous pratiquons moins d’activité physique que les hommes et plus de 40 % des femmes de plus de 55 ans souffrent d’hypercholestérolémie », a-t-elle déploré, invitant les gynécologues à rechercher ces facteurs lors de la consultation de ménopause. Autre facteur de risque émergent chez la femme : l’endométriose, la prééclampsie et le syndrome des ovaires polykystiques. Sans parler des maladies auto-immunes inflammatoires et systémiques.

Mais à ce stade, nous avons une certitude : le risque cardiovasculaire varie en fonction de l’âge auquel survient la ménopause. En bref, plus la patiente entre en ménopause tardivement, moins elle court de risques.

Pas de THM pour prévenir les risques coronariens

La prévention des risques coronariens est depuis longtemps le principal bénéfice attendu du THM. Cependant, la publication de l’essai SON chez les femmes ayant déjà eu un accident artériel [1]puis en prévention primaire Initiative pour la santé des femmes (WHI)[2,3] cet avantage a été largement remis en question. Les premiers résultats ont montré une augmentation de tous les événements cardiovasculaires (IM, accident vasculaire cérébral ischémique, TEV, EP), rendant le rapport bénéfice-risque du THM négatif. [2].

Par la suite, des analyses post hoc des études HERS et WHI ont permis d’affiner les résultats concernant le risque d’IM. Ces études montrent que durant la première année de traitement hormonal, associant des œstrogènes équins conjugués par voie orale à l’acétate de médroxyprogestérone, le risque coronarien augmente significativement. En revanche, le risque diminue une fois cette première année terminée.

“Au vu de toutes ces données, il n’est pas recommandé, en l’état actuel de nos connaissances, de suivre un traitement hormonal uniquement pour la prévention des risques coronariens”, a analysé Geneviève Plu-Bureau.

Le risque d’infarctus du myocarde semble significativement plus faible lorsque le traitement est administré moins de dix ans après le début de la ménopause ou avant 60 ans.

Risque d’IM : l’importance de la fenêtre d’intervention

Concernant le risque coronarien, il apparaît désormais clair que la durée d’intervention thérapeutique a un impact. Les méta-analyses de tous les essais randomisés publiés ont fait la distinction entre l’utilisation du THS immédiatement après le début de la ménopause ou plus tard.

« En observant tous les essais randomisés, avec des œstrogènes et progestatifs oraux non utilisés en France, le risque coronarien diminue si le traitement est instauré dans les années qui suivent la ménopause. Le risque d’infarctus du myocarde semble significativement plus faible lorsque le traitement est administré moins de dix ans après le début de la ménopause ou avant 60 ans. En revanche, si vous l’introduisez plus tard après la ménopause, la patiente ne bénéficiera pas de la « protection » apportée par son traitement hormonal », poursuit l’expert.

La raison ? Les vaisseaux sanguins sont encore sains au moment de la ménopause, mais si vous attendez trop longtemps après le début de la ménopause, le risque de développer des plaques d’athérosclérose augmente. D’où l’importance de réaliser un contrôle cardiovasculaire au préalable.

« Nous constatons une réduction du risque de mortalité globale et d’infarctus du myocarde si l’ordonnance est exécutée tôt. En revanche, le moment du traitement ne modifie pas le risque d’accident vasculaire cérébral», a déclaré la professeure Geneviève Plu-Bureau. Le risque d’accident vasculaire cérébral est plus élevé lors d’un THS utilisant des œstrogènes oraux seuls ou en association avec un progestatif, quel que soit le moment où il est prescrit.

Le risque d’accident vasculaire cérébral dépend du choix du progestatif

Concernant le risque d’IM, il ne semble y avoir aucune différence selon le type d’œstrogène ou le type de progestatif associé à l’œstrogénothérapie.

En revanche, le type de progestatif est important pour le risque d’accident vasculaire systémique.

Cela ressort clairement d’une étude menée à partir des données de la sécurité sociale sur les femmes âgées de 51 à 62 ans.[4]En cas d’événements thromboemboliques veineux, l’utilisation d’estradiol en association avec un progestatif de type norprégnane augmente le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique (OR 2,25). [1,05–4,81]), tandis que les autres molécules progestatives seraient neutres.

« Soyez prudent avec ces progestatifs. Mais en aucun cas il n’est recommandé de les utiliser en postménopause, compte tenu du risque de méningiome », rappelle l’expert.

Le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique est significativement augmenté lors de l’utilisation d’un THS contenant des œstrogènes oraux seuls ou en association avec un progestatif.

Préférer la voie cutanée pour réduire les risques d’accident vasculaire cérébral

La voie de traitement influence-t-elle les risques cardiovasculaires ?

Concernant le risque d’IM, il ne semble y avoir aucune différence selon la voie d’administration des œstrogènes, mais une seule petite étude randomisée est disponible. Une méta-analyse récente analysant quatre études publiées, permettant une comparaison directe de la voie d’administration orale contre la voie transdermique ne montre pas de différence significative entre ces deux voies d’administration[5]. Des études épidémiologiques sont en cours, actuellement en France.

En revanche, le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique est significativement augmenté lors de l’utilisation d’un THS utilisant des œstrogènes oraux seuls ou en association avec un progestatif.[4,6]. Et à l’inverse, la voie d’administration transdermique ne semble pas associée à une augmentation significative du risque thromboembolique, ni au risque d’accident vasculaire cérébral.

Ainsi, pour limiter le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique dû à un traitement hormonal oral à la ménopause, il est recommandé de privilégier l’association d’œstrogènes transdermiques et de progestérone naturelle.

La balance bénéfice-risque doit être soigneusement évaluée avec une stratification du risque artériel avec une évaluation complète.

Recommandations

Lors d’une consultation de ménopause, il est recommandé d’évaluer individuellement le risque cardiovasculaire (grade A).

Interrogée sur le cas des patientes à risque souffrant d’obésité ou de thrombophilie biologique, Geneviève Plu-Bureau a recommandé aux gynécologues présents dans la salle de consulter des mammographies à la recherche d’éventuelles calcifications vasculaires, ces femmes étant à risque de maladie coronarienne. Les facteurs de risque osseux et de cancer doivent également être étudiés pour évaluer la balance bénéfice-risque.

« Dans plusieurs grands centres, nous avons installé ces circuits gynécocardiologiques pour voir si le patient a des vaisseaux sanguins sains. Il en va de même en cas de thrombose veineuse : chez un patient ayant subi un événement veineux, un bilan de thrombophilie peut être nécessaire. »

En pratique, le traitement hormonal est contre-indiqué (grade B) si le patient présente un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé.

Dans les autres cas, si la THM est nécessaire, il est recommandé de la débuter dans les 10 premières années de la ménopause physiologique (grade B) et de privilégier l’association d’estradiol extra-digestif et de progestérone naturelle pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique car un résultat du THM. (catégorie B).

En conclusion, « il faut évaluer soigneusement la balance bénéfice-risque avec une stratification du risque artériel avec un bilan complet et toujours avoir la possibilité d’un traitement hormonal adapté à faible dose », a souligné l’intervenant.

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